Tabela 1.
Najczęstsze patogeny izolowane od pacjentów po urazie oparzeniowym — częstość izolacji, mechanizmy oporności i ogólne kierunki leczenia według stopnia oporności
| Patogen | Częstość izolacji | Główne mechanizmy oporności | Ogólne kierunki leczenia* | Piśmiennic-two |
|---|---|---|---|---|
| BAKTERIE GRAM-DODATNIE | ||||
| Staphylococcus aureus | Dominuje we wczesnej fazie; MRSA: 56–88% izolatów szpitalnych | Gen mecA - oporność na beta-laktamy; VISA/GISA - pogrubienie ściany peptydoglikanu warunkujące zmniejszenie wrażliwości na glikopepty-dy (wankomycynę i teiko-planinę) | Szczepy wrażliwe (MSSA): stosowane są penicyliny antystafilokokowe np. kloksacylina lub cefalosporyny I gen. np. cefazolina | (Singh et al. 2017; Lade et al. 2022) |
| Szczepy (MRSA): rozważane są wankomycyna (przy zachowanej wrażliwości), linezolid, daptomycyna lub tygecyklina | ||||
| Szczepy VISA/GISA: rozważane są dalbawancyna lub kwinuprystyna z dalfoprystyną; wankomycyna i teikoplanina są nieskuteczne. | ||||
| Enterococcus spp. | VRE >20% izolatów; E. faecium i E. faecalis | Naturalna oporność na cefalosporyny; VRE - modyfikacja D-Ala--D-Ala warunkująca oporność na wankomycynę HLAR - utrata synergizmu aminoglikozydowego | Szczepy wrażliwe: stosowana jest ampicylina z aminogliko-zydem (synergizm) | (Shokoohizadeh et al. 2018; Ayobami et al. 2020) |
| Szczepy VRE: rozważane są linezolid lub daptomycyna | ||||
| Szczepy HLAR + VRE: możliwości terapeutyczne są skraj-nie ograniczone; synergizm aminoglikozydowy jest nieskuteczny, rozważany może być linezolid. | ||||
| Streptococcus pyogenes | Rzadszy; istotne znaczenie przy przeszczepach skóry | Zachowana wrażliwość na penicyliny | Szczepy wrażliwe: stosowane są penicyliny | (Oehmcke et al. 2010) |
| Alergia na penicyliny: rozważana jest klindamycyna lub makrolid | ||||
| Ciężkie zakażenia tkanek miękkich: stosowane jest skojarzenie penicyliny G z klindamycyną (klindamycyna ogranicza syntezę toksyn paciorkowcowych). | ||||
| BAKTERIE GRAM-UJEMNE | ||||
| Pseudomonas aeruginosa | 12,86–57,45% izolatów; śmiertelność do 80% przy zakażeniu ogólnym | Naturalna oporność na wiele antybiotyków; pompy efluksowe; utrata poryn OprD; ESBL; MBL; biofilm | Szczepy wrażliwe: stosowane są piperacylina/tazobaktam, ceftazydym, karbapenemy w połączeniu z aminoglikozydem | (Armour et al. 2007; Doi 2019; Liao et al. 2022; Gomersall et al. 2024; Abdi et al. 2024) |
| Szczepy MDR: rozważane są polimyksyny w skojarzeniu z aminoglikozydem lub fosfomycyną; przy szczepach bez MBL stosowane są ceftazydym/awibaktam lub ceftolozane/tazobaktam. | ||||
| Szczepy z MBL: fosfomycyna, cefiderokol. | ||||
| Szczepy XDR/PDR: możliwości terapeutyczne są skrajnie ograniczone; wymagana konsultacja specjalistyczna | ||||
| Acinetobacter baumannii | Priorytet krytyczny WHO; oporność >90% klas antybiotyków w badaniach | OXA-karbapenemazy; MBL (NDM, IMP, VIM); pompy efluksowe; przetrwanie w środowisku szpitalnym | Szczepy wrażliwe: stosowane są karbapenemy, ampicyliny/sulbaktamu lub aminoglikozydy w skojarzeniu. | (Michalopoulos and Falagas 2010; Maraki et al. 2016; Doi 2019; Salmani et al. 2020) |
| Szczepy CRAB (MDR): rozważane jest skojarzenie ampicyliny/sulbaktamu w wysokich dawkach z tygecykliną lub polimyksyną; monoterapia jest zazwyczaj niewystarczająca. | ||||
| Szczepy XDR/PDR: rozważane są polimyksyny w skojarzeniu z tygecykliną lub fosfomycyną; możliwości terapeutyczne są poważnie ograniczone, np. cefiderokol. | ||||
| Klebsiella pneumoniae | 54% izolatów MDR; zakażenie ESBL-do-datnimi: 4× wyższe ryzyko zgonu | ESBL - oporność na penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy; karbapanemazy (KPC, NDM, OXA-48) - oporność na karbapenemy | Szczepy ESBL-dodatnie: stosowane są karbapenemy | (Sánchez et al. 2012; Perween et al. 2015; Paczosa and Mecsas 2016; Petersen-Morfin et al. 2017; Doi 2019) |
| Szczepy CPE (KPC): rozważane są ceftazydym/awibaktam lub meropenem/waborobaktam w terapii skojarzonej | ||||
| Szczepy CPE (MBL): możliwości terapeutyczne są skrajnie ograniczone; rozważane są aztreonam/awibaktam lub polimyksyny z fosfomycyną oraz cefiderokol. | ||||
| GRZYBY CHOROBOTWÓRCZE | ||||
| Candida spp. | 85% grzybów izolowanych; kolonizacja w późnej fazie hospitalizacji | Rosnąca oporność na flukonazol (C. glabrata, C. krusei); biofilm na cewnikach i ranach | Szczepy wrażliwe: stosowany jest flukonazol | (Ballard et al. 2008; Palackic et al. 2021) |
| Szczepy oporne (C. glabrata, obecnie Nakaseomyces glabratus oraz C. krusei, obecnie Pichia kudriavzevii): stosowane są echinokandyny (kaspofungina, mykafungina, anidulafungina). | ||||
| Ciężkie zakażenia: rozważana jest amfoterycyna B liposomalna lub worykonazol; wczesne opracowanie chirurgiczne rany jest warunkiem skuteczności leczenia | ||||
| Aspergillus spp. | 14% grzybów izolowanych; śmiertelność 21–42% | Rosnąca oporność na azole (mutacje cyp51A); inwazyjny przebieg u pacjentów immunosupresyjnych | Leczenie podstawowe: stosowany jest worykonazol dożylnie | (Ballard et al. 2008; Horta et al. 2020; Palackic et al. 2021) |
| Przy nietolerancji lub oporności na azole: rozważane są izawukonazol lub amfoterycyna B liposomalna | ||||
| Kluczowe: wdrożenie leczenia celowanego i chirurgiczne opracowanie rany są niezbędne, ponieważ opóźnienie istotnie pogarsza rokowanie. | ||||
* Dane dotyczące kierunków leczenia mają charakter poglądowy i odzwierciedlają ogólne zasady terapii opisywane w piśmiennictwie. Ostateczny dobór antybiotykoterapii powinien uwzględniać lokalny profil oporności oraz wyniki antybiogramu.
Skróty: MDR - multidrug-resistant; MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA - methicillin-susceptible S. aureus; VRE - vancomycin-resistant enterococci; VISA/GISA - vancomycin/glycopeptide-intermediate S. aureus; HLAR - high-level aminoglycoside resistance; ESBL - extended-spectrum beta-lactamases; CPE - carbapenemase-producing Enterobacterales; CRAB - carbapenem-resistant A. baumannii; MBL - metallo-beta-lactamase; XDR - extensively drug-resistant; PDR - pandrug-resistant; WHO - World Health Organization.
Tabela 2.
Charakterystyka epidemiologiczna głównych typów HAI u pacjentów po urazie oparzeniowym
| Typ zakażenia | Częstość (%) | Konsekwencje kliniczne | Dominujące patogeny | Kluczowe czynniki ryzyka |
|---|---|---|---|---|
| Zakażenia ran oparzeniowych (BWI) | 8,46–74,2% | Wydłużenie hospitalizacji do 31 dni vs 14 dni bez zakażenia | P. aeruginosa | TBSA >35%; hospitalizacja >14 dni; procedury inwazyjne; oparzenia pełnej grubości; niski status socjoekonomiczny |
| 6–14,7/1000 osobodni | Ryzyko niepowodzenia przesz-czepu skóry | S. aureus (MRSA: 56–88%) | ||
| A. baumannii | ||||
| Nawroty: 44,1% pacjentów | Progresja do sepsy i niewydolności wielonarządowej | K. pneumoniae | ||
| Zakażenia polimikrobowe: 26,6% | ||||
| Zapalenie płuc (VAP) | 5,8–48% | Śmiertelność: 10,9–25% | P. aeruginosa | Uraz inhalacyjny; wentylacja mechaniczna >48h; TBSA >20%; ekspozycja na toksyczne produkty spalania |
| VAP: 10–20% wentylowanych >48h | Ryzyko ARDS: 28,3% | S. aureus (MRSA) | ||
| Wydłużenie wentylacji mechanicznej i hospitalizacji | A. baumannii | |||
| Candida spp. (kolonizacja dróg oddechowych) | ||||
| Zakażenia krwi (BSI) | 18,8–27,5% | Śmiertelność: 3,09% (bez BSI) vs 21,9% (z BSI) | A. baumannii (22,7%) | TBSA ≥30%; centralne cewniki naczyniowe; ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna; przedłużone leczenie na OIT |
| Mediana czasu wystąpienia: 8 dni od przyjęcia | Przy szczepach MDR: 30-dniowa śmiertelność >50% | MRSA (18,7%) | ||
| K. pneumoniae (18,2%) | ||||
| Wydłużenie hospitalizacji do 47,4 dni vs 8,8 dni | P. aeruginosa (20–35%) | |||
| Zakażenia układu moczowego (ZUM) | 8,9–35,4% | Korelacja ze śmiertelnością - marker ciężkości stanu pacjenta | E. coli (18,2–27,2%) | Cewnikowanie pęcherza moczowego; długi czas utrzymywania cewnika; płeć żeńska; oparzenia okolicy krocza; cukrzyca |
| CAUTI: 13,79/1000 dni cewnikowania | K. pneumoniae | |||
| Wydłużenie hospitalizacji i zwiększenie kosztów opieki | P. aeruginosa | |||
| A. baumannii | ||||
| Ryzyko uogólnienia zakażenia |
[i] Skróty: TBSA - total body surface area (całkowita powierzchnia ciała); BSI - bloodstream infection (zakażenie krwi); ZUM - zakażenie układu moczowego; VAP - ventilator-associated pneumonia (odrespiratorowe zapalenie płuc); CAUTI - catheter-associated urinary tract infection (zakażenie układu moczowego związane z cewnikiem); MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MDR - multidrug-resistant (wielolekooporny); ARDS - acute respiratory distress syndrome (zespół ostrej niewydolności oddechowej); OIT - oddział intensywnej terapii.
[ii] Piśmiennictwo: (De la Cal et al. 2001; Safdar et al. 2005; Ekrami and Kalantar 2007; Shupp et al. 2010; Liodaki et al. 2015; Güldoğan et al. 2017; Singh et al. 2017; ALfadli et al. 2018; Lam et al. 2018; Li et al. 2019; Bourgi et al. 2020; Huang et al. 2020; Corcione et al. 2021; Hu et al. 2021; Yeong and Sheng 2022; Xinxin et al. 2024; Zhao et al. 2024; Gandhi et al. 2025 Jan 1)
Tabela 3.
Postępowanie profilaktyczne i ogólne kierunki leczenia głównych postaci klinicznych HAI u pacjentów po urazie oparzeniowym
| Typ zakażenia | Postępowanie profilaktyczne | Ogólne kierunki leczenia* | Piśmiennictwo |
|---|---|---|---|
| Zakażenia ranoparzeniowych (BWI) | Chirurgiczne: wczesne wycięcie martwiczych tkanek i zamknięcie rany | Szczepy wrażliwe: antybiotykoterapia celowana według antybiogramu | (Barajas-Nava et al. 2013; Norbury et al. 2016; Lachiewicz et al. 2017; Kramer et al. 2018; Sopata et al. 2023) |
| Pielęgnacja: aseptyczne zmiany opatrunków z mechanicznym usuwaniem biofilmu | Szczepy MDR: antybiotykoterapia skojarzona według lokalnego profilu oporności; deeskalacja po 48–72h | ||
| Miejscowe: antyseptyki, przede wszystkim poliheksanid lub oktenidyna; unikać sulfadiazyny srebrowej ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia | Zakażenia grzybicze rany: leki przeciwgrzybicze ogólnoustrojowe oraz opracowanie chirurgiczne rany | ||
| Izolacja: kontaktowa przy szczepach MDRO | Zawsze: wycięcie chirurgiczne rany i konsultacja specjalisty chorób zakaźnych przy szczepach MDR | ||
| Nadzór: regularne posiewy z ran oparzeniowych zarówno ilościowe jak i jakościowe, monitoring stanu rany przez personel pielęgniarski | |||
| Zapalenie płuc (VAP) | VAP bundle: uniesienie głowy łóżka 30–45°, codzienna ocena gotowości do ekstubacji, higiena jamy ustnej, zarządzanie ciśnieniem mankietu | Empiryczna: szerokospektralna antybiotykoterapia uwzględniająca lokalny profil MDR; modyfikacja po wyniku posiewu | (Barajas-Nava et al. 2013; Norbury et al. 2016; Lachiewicz et al. 2017; Kramer et al. 2018; Sopata et al. 2023) |
| Wentylacja: skrócenie czasu wentylacji mechanicznej do minimum | Celowana: deeskalacja po 48–72h na podstawie antybiogramu | ||
| Higiena rąk: zgodnie z wytycznymi WHO przy każdym kontakcie z układem oddechowym | VAP przy MRSA: wankomycyna* lub linezolid. | ||
| Nadzór: regularne posiewy z dróg oddechowych najlepiej przy użyciu wymazu szczoteczkowego (ang. protected specimen brush, PSB) | Uwaga: kliniczne rozpoznanie pokrywa się z formalnymi kryteriami diagnostycznymi jedynie w 17% przypadków, decyzja o leczeniu wymaga obiektywnych kryteriów | ||
| Zakażenia krwi (BSI) | Dostępy naczyniowe: aseptyczne zakładanie i pielęgnacja; usunięcie cewnika, gdy tylko możliwe | Empiryczna: szerokospektralna antybiotykoterapia dostosowana do lokalnej epidemiologii MDR | (Shupp et al. 2010; Hu et al. 2021; Zhao et al. 2024) |
| Izolacja: kontaktowa przy szczepach MDR | Celowana: deeskalacja po 48–72h na podstawie antybiogramu i posiewów krwi | ||
| Nadzór: prawidłowe posiewy krwi zgodne z lokalnymi zaleceniami przy podejrzeniu zakażenia; monitoring parametrów zapalnych | Przy MDR-BSI: konsultacja specjalisty chorób zakaźnych i/lub specjalisty mikrobiologii lekarskiej, jest niezbędna; 30-dniowa śmiertelność >50% | ||
| Opracowanie rany: eliminacja pierwotnego źródła zmniejsza ryzyko BSI | Usunięcie źródła: usunięcie cewnika naczyniowego lub opracowanie chirurgiczne pierwotnego ogniska zakażenia | ||
| Zakażenia układu moczowego (ZUM) | Cewnikowanie: ograniczenie do minimum; usunięcie najwcześniej jak to możliwe | Szczepy wrażliwe: antybiotykoterapia celowana na podstawie antybiogramu | (Li et al. 2019; Zheng et al. 2024) |
| Pielęgnacja: aseptyczna; codzienna ocena wskazań do utrzymania cewnika przez personel pielęgniarski | Szczepy MDR: leczenie według lokalnego profilu oporności; deeskalacja po 48–72h | ||
| Nadzór: regularne posiewy moczu przy przedłużonym cewnikowaniu Personel medyczny powinien być okresowa edukowany w ocenie dotyczącej wykonywania procedury cewnikowania zgodnie z obowiązującymi zasadami. | Zawsze: usunięcie lub wymiana cewnika jako element postępowania terapeutycznego |
* Dane dotyczące kierunków leczenia mają charakter poglądowy i odzwierciedlają ogólne zasady terapii opisywane w piśmiennictwie. Ostateczny dobór antybiotykoterapii powinien uwzględniać lokalny profil oporności oraz wyniki antybiogramu.
Skróty: MDR - multidrug-resistant (wielolekooporny); MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus; VAP - ventilator-associated pneumonia (odrespiratorowe zapalenie płuc); BSI - bloodstream infection (zakażenie krwi); ZUM - zakażenie układu moczowego; CAUTI - catheter-associated urinary tract infection (zakażenie układu moczowego związane z cewnikiem); OIT - oddział intensywnej terapii; WHO - World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia). TDM - Terapeutic drug monitoring.