Table 1.
Milestones
| Date | Milestones |
|---|---|
| 01/2010 | Design of the project |
| 01/2010 | Communication plan for heads of primary care (PC) centres and regional hospitals |
| 01-03/2010 | Literature review [1–26] |
| 04/2010 | Establishment of a working group with primary care professionals |
| 06/2010 | Formulation of a proposal by the primary care group |
| 09/2010 | Preparation of research projects |
| 10/2010 | Establishment of mixed PC-specialised care (SC) working groups involving the hospitals |
| 12/2010 | Collaboration in the definition of an evaluation framework |
| 12/2010-01/2011 | Descriptive study of complex chronic patients in the health region |
| 01/2011 | Creation of a specific Google site to support networking |
| 02/2011 | Nominal group sessions run with health professionals and patients |
| 02/2011 | Meeting held on creativity applied to chronicity |
| 04/2011 | Common strategic lines defined and pilots proposed |
Table 2.
Interventions as a function of the risk
| Level 3: Management of complex cases: High degree of comorbidity and high use of resources |
| • Integrated care for patients with multiple diseases and/or on multiple medications |
| • Introduction of the role of referral internist and consultant |
| • Pilot: competences for advanced nurse case managers |
| • Pilot: competences for liaison nurses |
| • Patient stratification |
| Level 2: Management of diseases: Intermediate degree of comorbidity and high use of resources |
| • Design and introduction of integrated care pathways for chronic bronchitis, heart failure, diabetes, palliative care, and atrial fibrillation |
| • Clinical trial on chronic bronchitis |
| • Research study: Identification of pre-diabetic patients |
| • Multicentre study to assess the effectiveness of telemedicine in quality assurance programmes for spirometry tests |
| • Establishments of priority pathways |
| Level 1: Support for self-management: Chronic patients with good control of their disease |
| • Design and carry out pilots on new roles for nurses |
| • Research study: group sessions for initiation of insulinisation in patients with type 2 diabetes |
| • Expert patient project |
| • Patient stratification |
| All levels: Improvement in prevention and promotion |
| • Research project: “Prescribe vida saludable” (for promoting healthy lifestyles) |
| • Population screening for colon cancer |
| • Management of cardiovascular risk: group education |
| • Diagnostic studies to assess the health status of patients over 75 years of age |
| • Promotion of physical activity in the elderly and children in collaboration with the Department of Public Health: “Tipi-tapa” and “Amarauna” projects |
| • Smoking intervention programmes |
Tabla 3.
Hitos
| FECHA | HITOS |
|---|---|
| 01/2010 | Diseño del proyecto |
| 01/2010 | Plan de comunicación a JUAPs y hospitales comarcales |
| 01-03/2010 | Revisión de bibliografía [1–26] |
| 04/2010 | Creación de grupo de trabajo con profesionales de atención primaria |
| 06/2010 | Elaboración de propuesta por parte del grupo de atención primaria |
| 09/2010 | Elaboración de proyectos de investigación |
| 10/2010 | Creación de grupos de trabajo mixtos AP-AE con los hospitales |
| 12/2010 | Colaboración en la definición de un marco evaluativo |
| 12/2010-01/2011 | Estudio descriptivo de los pacientes crónicos complejos de la comarca |
| 01/2011 | Creación de un Google site específico que apoye el trabajo en red |
| 02/2011 | Realización de grupos nominales con profesionales y pacientes |
| 02/2011 | Jornada sobre creatividad aplicada a la cronicidad |
| 04/2011 | Elaboración de líneas estratégicas comunes y propuestas de experiencias piloto |
Tabla 4.
Intervenciones según la pirámide de riesgo
| Nivel 3: Gestión de casos complejos: Mucha comorbilidad y alto uso de recursos |
| Atención integral al paciente pluripatológico y/o polimedicado |
| Establecimiento de médico internista de referencia y consultor |
| Pilotaje competencias enfermera gestora de casos avanzada |
| Pilotaje competencias enfermera de enlace |
| Estratificación de pacientes |
| Nivel 2: Gestión de patologías: Morbilidad intermedia y alto uso de recursos |
| Diseño e implantación de rutas asistenciales integradas: bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, diabetes, cuidados paliativos y fibrilación auricular. |
| Ensayo clínico bronquitis crónica |
| Estudio de investigación identificación de pre-diabético |
| Estudio multicéntrico para analizar la efectividad de la telemedicina en programas de aseguramiento de la calidad de las espirometrías |
| Establecimiento de circuitos prioritarios |
| Nivel 1: Apoyo a la autogestión: Pacientes enfermos crónicos con buen control de su enfermedad |
| Diseño y pilotaje de nuevos roles en enfermería |
| Estudio investigación iniciación grupal insulinización en diabetes tipo 2 |
| Paciente activo |
| Estratificación de pacientes |
| Todos los niveles: Mejora de la prevención y promoción |
| Proyecto investigación: Prescribe vida saludable (para la promoción de estilos de vida saludables) |
| Cribaje poblacional cáncer de colon |
| Manejo del riesgo cardiovascular: educación grupal |
| Estudio diagnóstico situacional de pacientes mayores de 75 años |
| Fomento de la actividad física en ancianos y niños junto con Salud Pública: proyectos Tipi-tapa y Amarauna |
| Programa de intervención en tabaquismo |