Tackling the challenge of chronicity through healthcare integration in Gipuzkoa Oeste Health Region/El reto de la cronicidad a través de la integración asistencial en la Comarca Guipúzcoa Oeste

Introduction

Ageing, a constant rise in demand for healthcare, rapid and continuous technological and pharmacological innovation and a growing pressure on financial resources are some of the reasons for needing renewal in our health system. Chronic patients account for 80% of primary care consultations, 60% of hospital admissions and 70% of health expenditure, and their number and complexity is ever increasing. The provision of services is fragmented and chronic patients have special requirements in this respect, since the care they need tends to involves the participation of several centres, a range of specialists, many different drugs, etc.

Given all this and following the strategy of the Department of Health of the Government of the Basque Country [1], it was suggested that new organisational healthcare models were required, redefining care pathways to improve coordination and avoiding inefficiencies in the health service.

Description of the initiative

In this context, we decided to establish an integrated healthcare model for chronic patients in the Gipuzkoa Mendebalde health region that would promote continuity of care, enhance relationships between the healthcare and social sectors and be sustainable. Accordingly, the key factors would include: efficiency, continuity, safety, quality, innovation and research. The following organisations in the Basque Health Service (Osakidetza) participated in the project: Gipuzkoa Oeste primary health region; the public hospitals of Zumarraga, Alto Deba, and Mendaro; and Asunción Hospital, a private provider.

The project was developed on the basis of methodologies, such as “project management”, “process management”, “techniques to promote creativity and innovation”, “nominal group techniques”, “learning and development of competences” and “action research approaches”. It was launched in January 2010 and is ongoing. The Table 1 indicates the most important milestones in its development.

At the time of writing, a clinical integration model has been introduced, the conceptual framework of which is founded on the Chronic Care Model [2, 3] and the WHO Innovative Care for Chronic conditions (ICCC) framework [4–6]. It is patient-centred and based on clinical leadership and the involvement of health professionals from both levels of care. The population is stratified following the model of the risk pyramid and, for each level, the most appropriate type of intervention is indicated. The strategic lines defined and the projects planned for each are mentioned below.

In the Table 2, we list the main interventions to be carried out for each level in the risk pyramid.

Discussion

We have defined a new model of integrated healthcare model in the Gipuzkoa Oeste health region that is patient-focused and based on clinical leadership and the involvement of health professionals.

General strategic lines and specific projects in each area have been developed. We expect that coordinated and simultaneous interventions in various different areas will significantly improve patient continuity of care, health outcomes, perceived quality and the satisfaction of health professionals and patients.

In particular, the establishment of indicators for evaluating both the model and specific projects will enable us to assess the interventions and, in turn, achieve continuous improvement in patient care.

Poster abstract Spanish

Introducción

El envejecimiento, el aumento constante de la demanda, la rápida y continuada innovación tecnológica y farmacológica, y una necesidad creciente de recursos económicos, son algunos de los motivos que nos conducen a la necesidad de renovar nuestro sistema sanitario. Los pacientes crónicos suponen el 80% de las consultas de atención primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario, estando en continuo aumento, tanto en número como en complejidad. La prestación de servicios está fragmentada y los pacientes crónicos tienen una especial necesidad en este sentido, ya que con frecuencia deben de integrar la atención recibida en distintos centros, diversos especialistas, distintos fármacos etc.

Considerando lo anterior y siguiendo las líneas estratégicas del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco [1], se planteó la necesidad de nuevos modelos de organización de la atención redefiniendo circuitos asistenciales que mejoraran la coordinación, evitando ineficiencias del sistema sanitario.

Descripción de la experiencia

En este contexto, se planteó la creación de un Modelo de Asistencia Sanitaria Integrada al paciente crónico en la Comarca Gipuzkoa Oeste que favoreciera la continuidad asistencial, la relación con el entorno sociosanitario y que fuera sostenible. Por tanto, los factores clave debían ser eficiencia, continuidad, seguridad, calidad, innovación e investigación.

El proyecto está conformado por distintas organizaciones de servicios de Osakidetza (Servicio Vasco de SaludComarca de Atención Primaria Gipuzkoa Oeste, los hospitales de Zumárraga, Alto Deba, y Mendaro, y la Clínica de la Asunción, que es un hospital de carácter privado.

El proyecto se ha desarrollado en base a metodologías tales como “gestión de proyectos”, “gestión de procesos”, “técnicas para fomentar la creatividad y la innovación”, “grupos nominales”, ”aprendizaje y desarrollo de competencias” y “estudios de investigación-acción”.

El proyecto arrancó en enero del año 2010 y a día de hoy sigue vivo. La Tabla 3 presenta los hitos más importantes en el desarrollo del mismo.

A día de hoy, se ha implantado un modelo de integración clínica cuyo marco conceptual parte del modelo de enfermedades crónicas CCM (Chronic Care Model) [2–3] y del proyecto ICCC (Innovative Care for Chronic conditions) de la OMS [4–6].

Está centrado en el usuario y se basa en el liderazgo clínico y la implicación de profesionales de ambos niveles. La población se estratifica según el modelo de la pirámide de riesgo, indicándose el tipo de actuación más adecuada en cada caso. Las líneas estratégicas definidas y los proyectos planteados se mencionan a continuación.

En la Tabla 4 se exponen las principales intervenciones llevadas a cabo en cada uno de los niveles de la pirámide.

Discusión

Se ha definido un nuevo modelo de atención sanitaria integrada en la Comarca Gipuzkoa Oeste centrado en el paciente y basado en el liderazgo clínico y la implicación de los profesionales.

Se han planteado las líneas estratégicas generales y los proyectos concretos en cada una de ellas. Se espera que la actuación coordinada y simultánea en diversas áreas mejore de forma significativa la continuidad asistencial de los pacientes, los resultados en salud, la calidad percibida y la satisfacción de los profesionales y pacientes.

El establecimiento de indicadores para evaluar tanto el modelo como los proyectos concretos permitirá valorar las experiencias y abordar la mejora continua de la atención a los pacientes.

Tables