Gummibådsoperationer i det danske søværn: Et casestudie af sikkerhedsforståelser og resiliens

Indledning

Det danske søværns sejlende personel forholder sig på daglig basis til spørgsmål om sikkerhed og effektivitet i opgaveløsningen. Dette gælder for langt de fleste funktioner ombord på Søværnets skibe, men særligt for det personel, som man kan kalde frontlinjeoperatører. De befinder sig i den “skarpe ende”, som for eksempel i maskinen eller på dækket. Et af de praksisområder, hvor man tydeligst forholder sig til spørgsmål om sikkerhed og effektivitet, er i forbindelse med Søværnets mange typer af operationer, der involverer gummibåde (herefter GB). Der er tale om komplekse operationer præget af en række udfordrende forhold såsom sejlads i et åbent miljø, hvor GB-besætningen kan være udsat for vind, kulde, mørke, høje bølger etc. GB bliver brugt ofte og til alt fra transport af personel til livsvigtige eftersøgnings- og redningsaktioner.

Havarirapporter fra de sidste 20 år, hvor en GB har været involveret, beretter bl.a. om alvorlige og i nogle tilfælde fatale ulykker, heriblandt inspektionsfartøjet Ejnar Mikkelsens GB-ulykke fra 2021, hvor to besætningsmedlemmer blev fanget under en kæntret GB og mistede bevidstheden, og inspektionsskibet Tritons ulykke fra 2006, hvor en marinekonstabel mistede livet efter en kæntring med GB (Nørby 2021, Lindqvist 2023, Nielsen m.fl. 2024). Disse ulykkelige episoder har skabt grundlag for selvransagelse og tilpasninger af procedurer og materiel, men har ikke nødvendigvis skabt dybere forståelse for, hvordan GB-besætninger opfatter de vilkår, de agerer under, samt hvordan de selv skaber sikkerhed. Denne forståelse kan være afgørende for at kunne understøtte sikre og effektive GB-operationer i fremtiden.

Den internationalt anerkendte sikkerhedsforsker Erik Hollnagel argumenterer som en af sine hovedpointer for, at vi ikke må stirre os blinde på de episoder, hvor arbejde i organisationer går galt. Hvis ulykkerne bliver de eneste, som organisationen reagerer på, mister vi blikket for, hvorfor det faktisk går godt i langt de fleste situationer (Hollnagel m.fl. 2011). Hollnagel tilhører en gruppe af forskere, som har bidraget med et nyere teoretisk perspektiv på sikkerhed, som bl.a. adskiller sig fra James Reasons meget udbredte forståelse af sikkerhed (Reason 1990). Hollnagel placerer Reason og lignende teoretikere i den “traditionelle” tilgang, også kaldet Safety I-tilgangen. Safety I adskiller sig fra Safety II ved at sætte lighedstegn mellem sikkerhed og fraværet af ulykker og fejl. Ifølge Hollnagel har Safety I et alt for stort fokus på usikre arbejdsgange, hvilket fjerner blikket fra alle de arbejdsgange, der går godt og skaber sikkerhed og fleksibilitet i den daglige opgaveløsning (Dekker m.fl. 2008). Formålet med Safety II er ikke at erstatte Safety I, hvis man da overhovedet kan tale om Safety I som en samlet sikkerhedsforståelse (Leveson 2020: 4), men snarere at udfordre eller tilføje nye metoder og forståelser af sikkerhed til den sikkerhedspraksis, som eksisterer i organisationer verden over (Dekker m.fl. 2008, Hollnagel m.fl. 2011).

Dekker og kolleger peger med deres resilience engineering-teori (RE-teori) på, at når arbejdet og opgaven lykkes, og organisationen viser sig som resilient, ses det bl.a. ved, at aktørerne og organisationen som helhed formår at forudse, respondere på, monitorere og lære af de udfordringer, de står over for i det daglige arbejde (Hollnagel m.fl. 2008; Dekker m.fl. 2008). Det er disse fire evner, der udgør hjørnestenene i RE-teori og i nærværende artikel, hvor vi har valgt at spørge: Hvordan forudser, responderer, monitorerer og lærer GB-besætninger i Søværnet af de udfordringer og muligheder, de står over for til daglig?

Vores analyse viser, at GB-besætningernes forståelse af deres evne til at handle resilient er dybt forankret i træning, erfaring og samarbejde. Vi peger på, at der bl.a. er potentiale for at styrke den kollektive læring og videndeling omkring best practice, hvilket kan øge sandsynligheden for, at der træffes resiliente og effektive beslutninger i fremtidige GB-operationer. Herudover peger artiklen på, at Hollnagel og kollegers fire centrale evner med fordel kan konceptualiseres yderligere, hvilket kan gøre dem nemmere at operationalisere i forhold til GB-besætningers eller andre frontlinjeoperatørers (på engelsk: frontline workers) meget konkrete praksisbeskrivelser og forståelser af sikkerhed.

Efter en kort casepræsentation vil vi i det følgende placere artiklen i relation til lignende artikler inden for RE-feltet og præsentere vores metode. Herefter analyseres GB-føreres sikkerhedsforståelse med brug af de fire centrale evner, og vi fremhæver udfordringer med operationaliseringen af de fire evner. I slutningen af undersøgelsen præsenteres vores konklusion og fire refleksionsspørgsmål, som kan skabe grundlag for en undersøgelse og diskussion af sikkerheden i forbindelse med GB-operationer i Søværnet.

Casens kontekst: 3. Eskadre og Division 31

3. Eskadre er en organisering af sejlende enheder og landtjenestesteder, som løser Søværnets nationale opgaver i farvandene omkring Danmark. 3 Eskadre har en stab, der varetager styringen af eskadrens kapaciteter. Division 31 (DIV 31) er en del af 3. Eskadre og udgøres af fem patruljefartøjer af DIANA-klassen samt ni besætninger. DIV 31 løser opgaver såsom suverænitetshåndhævelse, søredning, overvågning, assistance til civile skibe, støtte til politiet m.m. Divisionen løser således både opgaver af militær karakter, som eskorte af fremmede landes militære skibe gennem danske farvande, såvel som mere civile opgaver som eftersøgnings- og redningstjeneste. Patruljefartøjerne er 43 meter lange og 8,2 meter brede, de har et deplacement på 185 tons og kan sejle op til 25 knob. Til dagligt opereres de af en besætning på ni til 12 personer, hvoraf to – typisk fra konstabelgruppen – udgør den faste GB-besætning i form af en GB-fører og en motorpasser. Patruljefartøjerne er udrustet med én hurtigtgående GB af typen Pro-610, der fremdrives af en water jet-dieselmotor på 150 hk (se Figur 1). Båden bruges primært til transport-, assistance- og eftersøgnings-/redningsopgaver.

Figur 1

Artiklens placering i RE-feltet

For at kunne placere nærværende artikel i landskabet af RE-undersøgelser, uden at lave et udtømmende litteraturreview, har vi begrænset os til at undersøge relevante artikler, som benytter sig af RE-tilgangen og fokuserer på 1) kvalitative undersøgelser af aktører i den skarpe ende, 2) applikation og operationalisering af de fire hjørnesten, 3) militær sikkerhed og 4) maritim sikkerhed.

RE har vokset sig stort inden for de sidste 20 år og kan overordnet set placeres i feltet for safety management-studier (Righi m.fl. 2015, Pillay 2017). Safety management-feltet spænder bl.a. over sikkerhedslovgivning, -procedurer og -regler, menneskelige fejl, sikkerhedsdesign, fysiske arbejdsmiljøforbedringer, sikkerhedskultur, organisatorisk læring og high reliability-organisationer (Pillay 2017). Overordnet set bidrager RE-teori med en mindre udbredt og alternativ tilgang til de klassiske måder at tænke sikkerhed i organisationer på. Erik Hollnagel bliver ofte fremhævet som grundlægger af teorien, og som Hollnagels egen antologi, Resilience Engineering, fra 2011 viser, har RE-feltet da også bredt sig til en række meget forskelligartede sektorer og professioner (Hollnagel m.fl. 2011).

Der findes forskellige beskrivelser af, hvad RE-teori dækker over. Vi har valgt at tage udgangspunkt i Manikam Pillays sammenfattende definition:

Pillays definition opridser kompleksiteten af RE, og hvad begrebet dækker over, da der er tale om en systemisk eller organisatorisk (bruges overlappende i RE-litteraturen) tilgang til sikkerhed på alle niveauer i organisationer. Selve ordet resiliens kan have forskellige betydninger og placeres på forskellige niveauer i organisationer (Woods 2015, Bergström, van Winsen og Henriqson 2015), men kan sammenfattes til evnen til at fastholde den operative opgaveløsning i både ventede og uventede situationer (Rankin m.fl. 2014: 78). I Pillays definition fremhæves begreberne work as imagined og work as performed (også kaldet work as done), som skelner mellem det forestillede og det faktiske arbejde og tydeliggør det problematiske gab, der kan opstå, når de er langt fra hinanden.

I mange RE-undersøgelser er forskningsgenstanden et komplekst safety management-system eller en specifik safety procedure, som undersøges i spændingsfeltet mellem et overordnet organisatorisk perspektiv og de frontlinjeoperatører, som fokuserer på arbejdet i den skarpe ende (Righi m.fl. 2015). Det er dog iøjnefaldende, at relativt få artikler arbejder med RE-teori på aktørniveau, hvor den enkelte frontlinjeoperatørs holdninger, forståelser og tilgange til sikkerhed er hovedfokus for en egentlig kvalitativ undersøgelse – og det selvom det er på aktørniveau, at kapaciteten til at skabe sikkerhed oftest placeres (Bergström m.fl. 2015: 136). Vi har således haft svært ved at finde frem til artikler, som analyserer frontlinjeoperatørernes egne forståelser af sikkerhed i lyset af de fire centrale evner i RE-teori. Dette underbygges delvist af Rankin og kolleger, som fremhæver, at der er en manglende forståelse for højrisikoarbejde udført i den skarpe ende samt et alt for lille fokus på vellykkede eller normale arbejdsgange. De understreger, at det er kritisk for et systems resiliens, hvordan både praktikere og managere genkender, kommunikerer og opfatter det daglige arbejde (Rankin, 2014, 95), hvilket afgrænsede, kvalitative casestudier kan være med til at belyse (Flyvbjerg 2006). Inden for RE-sundhedsstudier er der dog en tendens til, at fokusere på individniveau og negligere team- og organisationsniveauet (Berg m.fl. 2018).

Velvidende at RE-teori konceptuelt lægger op til at undersøge resiliens på tværs af både individ-, team- og organisationsniveau (Righi m.fl. 2015: 145) – hvor resiliens udspringer af forholdet mellem mennesker på forskellige niveauer og de ressourcer, de besidder (Bergström, van Winsen og Henriqson 2015: 139) – har vi valgt at fokusere på et relativt afgrænset system, nemlig GB-besætninger og selve GB, som i en vis grad afgrænser sig til individ- og teamniveau. Vi fokuserer i nærværende undersøgelse udelukkende på frontlinjeoperatører eller sharp-end staff (Bergström, van Winsen og Henriqson 2015), men anerkender, at resiliens skabes på tværs af individ-, team- og organisationsniveau. Vi har valgt denne afgrænsning, idet vi har haft svært ved at finde empiriske studier, der operationaliserer de fire evner eller hjørnesten i RE-teori til dette niveau, omend mange artikler tager udgangspunkt i individniveauet (Berg m.fl. 2018). Den vage operationalisering af begreberne fra et abstrakt, teoretisk plan til den konkrette praksis, frontlinjeoperatører er engageret i, underbygges også af Kyriakidis og Dang (2019). I et konferencepapir oversætter bl.a. Hollnagel sygeplejerskes og lægers arbejde på en skadestue (i udsagnsordsform) til de fire evner – dog uden at gå i dybden med operationaliseringen og forbindelser og overlap evnerne imellem (Fairbanks m.fl. 2014: 379). Til at analysere resiliens i organisationer anvender Hollnagel det såkaldte resilience assessment grid (RAG), der har som et af sine metodiske skridt, at de fire evner operationaliseres til en række spørgsmål tilpasset en specifik empirisk kontekst (Chuang m.fl. 2020). Peñaloza og kolleger peger dog på, at måden at operationalisere spørgsmålene ikke er tilstrækkeligt beskrevet: “These questions are not domain-specific, and Hollnagel recommends the adaptation of the script to each context. However, Hollnagel does not present a verifiable method for justifying the original questions, nor he prescribes how an adaptation should be carried out” (Peñaloza 2020: 4). I nærværende undersøgelse fokuserer vi på det operationaliseringsskridt, som går forud for, at vi kan formulere kvalificerede spørgsmål til RAG.

Pillay peger på, at der stadig er lang vej igen, før RE for alvor begynder at konceptualisere det at lære af succeser, hvilket ellers fremhæves som en vigtig del af RE (Pillay 2017). Selvom nærværende studie ikke er en in situ-undersøgelse af succesfulde GB-operationer, har vi forsøgt at bringe RE-teori tæt på praksis ved at foretage kvalitative interview med GB-besætninger og fokusere på såvel muligheder som udfordringer før, under og efter GB-operationer. Ved at bringe teorien tæt på GB-førernes egne praksisbeskrivelser undersøger vi, om de fire relativt abstrakte evner giver mening og forklaringskraft til GB-besætningernes konkrete hverdagslige beskrivelser og overvejelser om sikkerhed.

RE-tilgangen er blevet benyttet til at analysere forskellige maritime cases. Eksempelvis analyserer Adhita og Furusho (2021) havarirapporter med brug af Hollnagels Functional Resonance Analysis Method, mens Adhita og kolleger har lavet kvalitative observationsstudier af navigation og koordination på broen af et skoleskib ved hjælp af de fire evner, dog uden at interviewe besætningen om deres forståelser af sikkerhed (Adhita m.fl. 2023). Endvidere har Morel og kolleger lavet et yderst interessant studie af, hvordan professionelle fiskeskippere balancerer mellem sikkerhed og produktionsmål under ekstreme forhold. GB-besætninger og professionelle fiskeskippere deler en række af de samme vilkår: “Repeated exposure to risks creates in these sailors an adaptive know-how regarding safety, much closer to the definition of resilience than to a totally rational attitude” (Morel 2008: 13). GB-besætninger deler dog ikke hensynet til produktionsmål, og Morel og kolleger har ikke fokus på skippernes egne forståelser af sikkerhed og resiliens, men kigger på deres adfærd i en simuleret øvelse.

I takt med at udbredelsen af RE-teori er blevet større, er der publiceret enkelte undersøgelser, som beskæftiger sig med sikkerhed i en militær ramme. Et mindre antal RE-artikler tager udgangspunkt i det militære område, som ifølge Righi, Saurin og Wachs er sparsomt belyst (2015). Boskeljon-Horst og kolleger undersøger opfattelser af regler og safety management i en luftmilitær kontekst på tværs af det militære hierarki og fremskriver en række scenarier på baggrund af deres interviewmateriale, som de herefter vurderer i forhold til begrebet local ingenuity (Boskeljon-Horst m.fl. 2022, 2023). Selvom nærværende artikel og studiet af Boskeljon-Horst og kolleger (2022, 2023) har samme afsæt – en militær kontekst – og begge anvender kvalitativ metode, fokuserer sidstnævnte på flypersonels forståelser af work as done holdt op imod work as prescribed i bl.a. procedurer i forhold til spørgsmålet om compliance. Vi fokuserer ikke på compliance, men i højere grad på GB-besætningers egne forståelser af sikkerhed, og hvad der skaber sikkerhed i dagligdagen.

Teoretisk ramme: De fire hjørnesten i RE

I bogen Resilience Engineering in Practice: A Guidebook fra 2011 beskriver Hollnagel og kolleger de fire hjørnesten i opbygningen af resiliente organisationer. De fire hjørnesten kan forstås som de evner, der skal være til stede i en organisation, for at der kan opbygges resiliens eller modstandsdygtighed.

Den første evne, er evnen til at respondere handler om at kunne vurdere, hvad der skal gøres i en given situation og handle på det. Denne evne muliggør, at systemet kan håndtere (cope with) det aktuelle (Hollnagel m.fl. 2008: xii). Det drejer sig i denne sammenhæng om at kunne reagere på både regelmæssige og uregelmæssige forstyrrelser ved at tilpasse opgaveløsningen eller tingene i ens omgivelser til opgaven. Det har vi i nærværende undersøgelse bl.a. fortolket som evnen til at styre GB gennem farlige bølgesystemer samt foretage akutte materielle tilpasninger, der løser en konkret udfordring.

Den anden evne, er evnen til at monitorere handler om at vide, hvad det er vigtigt at holde øje med, herunder hvilke ændringer der kan vise sig at være kritiske for sikkerheden. Denne evne muliggør, at systemet kan håndtere det opståede eller det, som kan opstå i den nære fremtid (Hollnagel m.fl. 2011). Fokus er på løbende udviklinger eller det, der er eller kan udvikle sig til en trussel på kort sigt. Overvågning kan både dække det, der sker i miljøet, og det, der sker i systemet selv. Det har vi i nærværende undersøgelse bl.a. fortolket som GB-besætningers rutinetjek af motoren inden sejlads samt monitorering af havdybden og forekomsten af sten, når der sejles på lavt vand.

Den tredje evne er evnen til at foregribe begivenhedernes gang dækker over det at kunne forudse, hvordan en situation kan udvikle sig på længere sigt – både i forhold til trusler og muligheder. Denne evne muliggør, at systemet kan håndtere irregulære trusler eller trusler uden fortilfælde (Hollnagel m.fl. 2011). Det handler om, hvad man forventer, vil ske længere ude i fremtiden. Det er det, som Hollnagel beskriver som medium to long term (2008: xiii). Det har vi i nærværende undersøgelse bl.a. fortolket som GB-førerens evne til at vurdere planen for en given opgave sammen med skibschefen og evt. justere opgaveløsningen inden sejlads i forhold til de unikke forhold, samt det at GB-besætningen vurderer fremtidige trusler eller muligheder, hvilket kan dreje sig om vejrudsigter, trænings- og erfaringsniveau samt vedligehold og service af GB.

Den fjerde evne, er evnen til at lære handler om at kunne drage brugbare konklusioner fra væsentlige hændelser med henblik på at foretage hensigtsmæssige handlinger i fremtiden. Denne evne muliggør, at systemet kan håndtere det faktuelle i form af, hvad, hvordan og hvornår man skal lære, og hvordan læringen skal vise sig i systemet (Hollnagel m.fl. 2008: xiii). Dette kan også beskrives som evnen til at lære af erfaringer (fiaskoer og succeser), hvilket vi i undersøgelsen bl.a. har fortolket som den videndeling, der sker internt i skibet eller på tværs af GB-besætningen eller divisionen. For evnen til at lære angiver Hollnagel ikke et tydeligt tidsperspektiv (Hollnagel m.fl. 2008: xiii; Hollnagel m.fl. 2011: xxxvii).

Et andet relevant begreb for nærværende undersøgelse, som er nært beslægtet med det at skabe resiliens, er begrebet adaptiv kapabilitet. Det beskriver menneskers evne til at tilpasse ting og handlinger til de udfordringer og muligheder, der kan opstå i komplekse organisatoriske situationer (Wears m.fl. 2008). Det er disse daglige, menneskelige beslutninger og handlinger, som tidligere er blevet anset som en kilde til usikkerhed og fejl, men som Hollnagel og andre fremhæver som grundlaget for resiliente organisationer. Vi betragter adaptiv kapabilitet som et overordnet begreb, der trækker tråde ind i alle RE-teoriens fire centrale evner.

På et overordnet plan lægger nærværende undersøgelse sig op ad en fortolkende, videnskabsteoretisk position, hvor vi antager, at vi kan gå ud og undersøge virkeligheden, som den tager sig ud for aktørerne. Vi antager, at den sociale verden består af emergerende processer, og at sikkerhed/resiliens ikke er permanente tilstande i en organisation, men konstant opstår ud af handling i mere eller mindre komplekse sociotekniske systemer (Pillay 2017: 139). Ligeledes antager vi, at de mange tilpasninger, som finder sted i praksis, er udtryk for en konstant variabilitet, der gør det vanskeligt at tale om sikkerhed og funktionalitet i absolutte termer. Menneskers evne til at tilpasse deres opgaveløsning til den specifikke opgave kan både være en forklaring på acceptable og uacceptable udfald (Hollnagel m.fl. 2015: 15).

Metodologi og empiri

Casestudiet og det kvalitative interview som metode. Undersøgelsen er designet som et casestudie af GB-besætningers forståelser af sikkerhed i forbindelse med operationer i DIV 31. I tråd med Bent Flyvbjergs nuancering af de grundlæggende metodologiske antagelser om casestudier er vores hovedfokus at skabe viden og inspiration til gavn for Søværnets personel via konkrete eksempler og refleksionsspørgsmål (Flyvbjerg 2006).

Vi har lavet to semistrukturerede interview med deltagelse af en GB-fører og tre semistrukturerede interview med deltagelse af en GB-fører og en motorpasser. Informanterne udgør i alt otte personer, hvoraf fem er GB-førere, en enkelt er under oplæring som GB-fører, og de sidste to er motorpassere. De primære aktører for undersøgelsen er GB-førerne, da de både sejler GB og leder GB-besætningen. De sekundære aktører i casen er motorpasserne, som spiller en mindre fremtrædende rolle under sejladsen. Ancienniteten som GB-fører varierer fra to til 15 år. Der er i alt ni GB-besætninger i DIV 31, og vi interviewede besætningsmedlemmer fra fem af de ni, før vi oplevede en tilfredsstillende empirimætning.

To af interviewene er foretaget fysisk ombord på enhederne, mens to er foretaget som videointerview, og et enkelt er foretaget fysisk på Forsvarsakademiet i København. Interviewene har en varighed på 50–75 minutter. De er gennemført i løbet af ét år fra oktober 2022 til oktober 2023. Alle informanter har modtaget information om undersøgelsens formål, metoder og datahåndtering og har givet frivilligt samtykke til at deltage. Samtlige informanter udtrykte stor interesse for projektets formål og for, at der blev sat fokus på GB-operationer og sikkerhed, hvilket de oplevede som et underbelyst område. Alle informanter er anonymiseret.

Foruden interviewene har forfatterne sejlet med GB i DIV 31 for at få en dybere baggrundsforståelse for GB-besætningernes samarbejde, procedurer og den materielle beskaffenhed af GB. Herudover har forfatterne læst havarirapporter, som involverer GB-ulykker, samt centrale Standard Operating Procedures (SOP) for GB-operationer i DIV 31. Disse observationer samt SOP har informeret vores forståelse af feltet, men er tilsidesat som sekundær empiri, da de ikke i tilstrækkeligt omfang har bidraget til at besvare vores undersøgelsesspørgsmål. Forfatterne har i tidligere tjeneste i Forsvaret og i forbindelse med andre projekter sejlet med GB i Søværnet og underviser begge på Søværnets Officersskole.

Vi startede med at lave et pilotinterview med en GB-fører, hvorefter vi udformede den endelige interviewguide, hvor vi inddelte vores spørgsmål i fem generelle temaer: 1) materiel, 2) den operative opgaveløsning, 3) samarbejde, 4) træning og erfaring og 5) procedurer. Formålet med de fem temaer har udelukkende været at sikre, at vi kom bredt rundt om GB-besætningernes forståelse af sikkerhed.

Interviewene er transskriberet og kodet i analyseprogrammet Dedoose med fokus på de fire centrale evner – evnen til at respondere, monitorere, foregribe begivenhedernes gang og lære – som er grundlaget for analysen.

Vi har bevidst udelukket andre niveauer og fokuseret på aktør-/mikroniveauet, idet hensigten har været at undersøge, hvorvidt RE-teoriens udlægning af de fire centrale evner kan anvendes til at analysere frontlinjeoperatørers oplevelser, forståelser og beskrivelser af, hvad der henholdsvis styrker og udfordrer sikkerheden i deres arbejde til daglig. Vi kan konkludere, at de fire evner kun vanskeligt lader sig operationalisere vis-a-vis GB-besætningernes meget konkrete og praksisnære beskrivelser. Den teoretiske skelnen mellem de fire evner giver muligvis bedre mening i analyser, der ser på sikkerhed på tværs af individ-, team- og organisationsniveau, men i denne afgrænsede caseundersøgelse har det været svært at differentiere mellem evnen til at respondere, monitorere, foregribe begivenhedernes gang samt lære, da evnerne i praksis kan forekomme i overlappende og ikke skarpt opdelte processer (Woods, Chan og Wreathall 2013, Patriarca m.fl. 2018).

Som led i yderligere undersøgelser af området kunne det være interessant at kigge på, hvorvidt hele organisationen (eskadre, skibets besætning, SOP etc.) udviser resilient adfærd i forhold til GB-operationer. I så fald ville det være relevant at inddrage havarirapporter og procedurebeskrivelser systematisk samt at interviewe informanter på tværs af Søværnet og Forsvarsministeriets Materiel- og Indkøbsstyrelse (FMI) ud fra Hollnagels standardiserede og kvantificerbare RAG. Det var imidlertid ikke hensigten med nærværende undersøgelse, ligesom denne vinkel fravælges af mange andre RE-baserede undersøgelser (Righi, Saurin og Wachs 2015: 148). Den svære oversættelse af abstrakte evner til specifikke arbejdsgange er også noget, som skaber udfordringer i andre RE-analyser (Chuang m.fl. 2020), og som muligvis kunne være afhjulpet med yderligere teoretisk afklaring samt eksemplificering af oversættelse, som det fx ses i Woods, Chan og Wreathalls stress strain-model, som forsøger at kortlægge grænserne mellem de fire centrale evner (2013).

Analyse

I det følgende præsenterer vi vores analyse af, hvornår og hvordan GB-besætningernes oplevelser og handlinger styrker og udfordrer sikkerheden ud fra de fire centrale evner: at respondere, at monitorere, at foregribe begivenhedernes gang og at lære (Hollnagel m.fl. 2011: 275–279).

Evnen til at monitorere: Et svar på materielle nedbrud

GB-besætningernes kontrolvirksomhed af båden og dens udstyr er et tydeligt eksempel på deres evne til at monitorere forhold, der kan være kritiske for sikkerheden eller opgaveløsningen: “Når turen starter, så går jeg på GB med det samme og får tjekket op med olie og vand, og om radioen virker, og om alting virker. Vi har en procedure om, at vi sejler en halv time i den hver gang, før vi sejler, for at være helt sikre på, at den kører (…). Vi stoler ikke helt på bådene, og derfor bruger vi også lang tid på at sikre os, at de kører” (interview 1). Det er en topprioritet for GB-besætningerne at føre hyppig og grundig kontrol med bådens tilstand og funktioner, herunder de specifikke maskintekniske og elektroniske systemer. Detaljeringsgraden af de kontroller, de udfører, er relativt høj og vidner om et indgående kendskab til GB-typen samt til hver enkelt GB’s unikke egenskaber. Her udtaler en af GB-førerne eksempelvis: “Når man kender dem godt, kan man godt mærke forskel. Fx med styretøjet (…). Den allersidste tur, der fik vi byttet fra en, hvor vi drejede utroligt let på rettet. Så byttede vi over, og så skulle den altså have lidt mere kraft. Også i forhold til, hvor hurtigt den reagerer” (interview 2). GB-førerne peger ligeledes på, at der relativt ofte er fejl eller skader på GB, selv efter de har været til vedligehold eller reparation. Det påvirker besætningens tillid til GB og FMI, hvilket skaber frustration og usikkerhed i forhold til opgaveløsningen – især når en GB kommer tilbage med den samme fejl eller skade, som den var sendt til reparation for (interview 2). Af typiske skader på GB nævnes revner i bunden grundet påsejling af rampekanten i forbindelse med bjærgning af GB (se Figur 2). Denne type skade er særligt kritisk, da den er svær at identificere, fordi GB ikke kan løftes op og kontrolleres ombord på patruljefartøjet.

Figur 2

Af andre hyppige fejl og mangler nævnes forkert oliestand samt forskellige former for elektroniske fejl, herunder fejl i det elektroniske søkort forårsaget af saltvand i systemet eller fejl på søgelys og VHF-antenner. Det er alt sammen fejl, som besætningen løbende monitorerer for.

GB-førerne udviser særligt en evne til at monitorere bølgerne. I samtlige interview blev det italesat som vigtigt at holde øje med bølgernes højde, retning og længde. Vi forstår det sådan, at GB-førerne monitorerer bølgerne både på kort og på længere sigt. På kort sigt sker det i form af konstante styringsmæssige tilpasninger, som beskrevet ovenfor, og på længere sigt i form af løbende overvågning af bølgernes mere generelle beskaffenhed og retning, hvilket sætter besætningerne i stand til at identificere den sejlretning, der er optimal for sikker og effektiv sejlads. På lave vanddybder monitorerer besætningerne desuden for sten og tang. Ifølge GB- besætningerne har water jet-motoren nemlig en uheldig tendens til at suge sand og tang op i dyssen, når der sejles på lave vanddybder, hvilket kan føre til motorstop. Det opleves som et kritisk problem, da GB ind imellem indsættes for at trække fritidssejlere fri, når de er sejlet på grund.

Evnen til at monitorere er ligeledes afgørende, når GB-førerne skal sejle op i vuggen på moderskibet i forbindelse med bjærgning: “(D)u har den høje kant, som du skal ind over. Det skal du altså tilpasse i forhold til fart, vind og hastighed, så du virkelig rammer rigtigt” (interview 2). Hvis det ikke lykkes, kan der opstå skader på bunden af båden. Derudover kan det være svært at komme op i vuggen, når bølgerne er høje: ”Det fandt jeg ud af af bitter erfaring, hvor jeg blev smidt ud af vuggen tre gange” (interview 4, se Figur 3).

Figur 3

Diskussion

I det følgende vil vi diskutere – i en RE-kontekst – hvordan GB-besætninger i Søværnet responderer, forudser, monitorerer og lærer af de udfordringer og muligheder, de står over for i deres daglige arbejde. Vi vil forsøge at positionere vores bidrag i forhold til andre relaterede artikler. Herefter vil vi diskutere de teoretiske implikationer og den videre konceptualisering af de fire centrale evner på aktørniveau samt afslutningsvist de praktiske implikationer og anvendeligheden i forhold til GB-operationer i Søværnet.

Som nævnt er der få artikler, som undersøger frontlinjeoperatørers egne forståelser af sikkerhed på baggrund af en kvalitativ metode baseret på Hollnagels fire centrale evner. RE-feltet lægger ikke op til, at undersøgelser af resiliens laves på frontlinjeoperatørniveau (individ- og gruppeniveau), men snarere at der foretages en systemisk eller organisatorisk undersøgelse, som vurderer resiliens på tværs af organisatoriske niveauer, teknologier, individer og processer (Righi m.fl. 2015: 145). Vi forholder os ikke kritisk til det systemiske perspektiv, men har valgt at begrænse os til at vise, hvordan man kan operationalisere de fire evner til frontlinjeoperatørernes (GB-besætningernes) egne forståelser af, hvad der styrker og udfordrer sikkerheden. Vores fokus har ganske enkelt været at forstå frontlinjeoperatørernes egne udlægninger af, hvad der styrker og udfordrer sikkerheden via semistrukturerede interview, og dermed adskiller artiklen sig fra fx Adhita og kolleger (2023) og Morel og kolleger (2008), som benytter observationsstudier og simulationer for at forstå sikkerhed i forbindelse med maritimt arbejde. Mange RE-artikler operationaliserer RE-begreberne til den specifikke kontekst, men viser ikke nødvendigvis, hvordan de gør dette. Kort sagt vurderer vi, at operationaliseringen af de fire abstrakte begreber ofte ikke ekspliciteres – måske fordi de opfattes som common sense. Hollnagel peger på de spørgsmål, som han præsenterer i sin metode RAG, men som Peñaloza m.fl. argumenterer for, så præsenterer Hollnagel ikke en klar metode for at lave denne oversættelse til et specifikt domæne som fx GB-operationer (2020: 4). Det tætteste, vi er kommet på en egentlig operationalisering af de abstrakte evner til konkrete handlinger, er Fairbanks og kolleger, der operationaliserer de fire evner til fire sæt udsagnsord anvendt på en skadestue (2014: 379). Med nærværende artikel har vi forsøgt at vise, at det første skridt i retningen af at forstå et systems resiliens kan være at operationalisere frontlinjeoperatørers handlinger og forståelser af sikkerhed til de fire centrale evner i RE-teori.

Rankin og kolleger peger på, at det er vigtigt at undersøge og dokumentere, hvordan frontlinjeoperatører tilpasser deres arbejdsgange: ”(C)ritical details of how practitioners cope through everyday adaptations are often not recognized, documented, or acknowledged and are known only as implicit knowledge by individuals and teams” (2014: 79). Med vores fokus på at få GB-besætningerne til at eksplicitere deres forståelser af sikkerhed har vi vist, at første skridt i en større undersøgelse af et systems resiliens med fordel kan være at undersøge de fire centrale evner gennem en kvalitativ analyse af frontlinjeoperatørers egne forståelser af sikkerhed i det daglige arbejde. Analysen viser, at GB-besætningerne i Søværnet opererer meget selvstændigt og gør sig en masse overvejelser omkring det at skabe sikkerhed i både hverdagslige og kritiske operationer. Det er vores vurdering, at GB-førernes sikkerhedsforståelser ville have fået langt mindre plads, hvis artiklen samtidig havde skullet forholde sig til bl.a. SOP, havarirapporter og sikkerhedsforståelser på forskellige niveauer i organisationen. Ved at udelade det systemiske perspektiv har vi givet GB-besætningerne mulighed for at vise, at de fx også gør sig strategiske overvejelser, selvom de fleste af den slags beslutninger er placeret hos skibschefen eller på andre niveauer i Søværnet.

Boskeljon-Horst og kolleger bruger begrebet local ingenuity (2022, 2023) til at beskrive, hvordan frontlinjeoperatører arbejder uden om eller bag om regler og procedurer. I nærværende artikel viser vi ligeledes, hvordan GB-besætningerne selv forstår, at de løser opgaven sikkert ved hjælp af deres adaptive kapabilitet, som til tider rækker ud over de udstukne rammer eller det udleverede grej. GB-operationer adskiller sig dog væsentligt fra militære luftoperationer, hvad angår procedurer og compliance, hvor det for GB-besætningerne oftere er et spørgsmål om at løse opgaver, hvortil der ikke foreligger en klar procedure, og de forventes at handle langt mere selvstændigt og adaptivt. Spørgsmålet om compliance i forhold til regler og procedurer fylder umiddelbart lidt for GB-besætninger i DIV 31, som alle understreger, at man skal kunne afvige fra procedurerne.

I vores analyse opstod der et par teoretiske uklarheder, som kalder på yderligere konceptualisering af de fire evner. Den første teoretiske uklarhed, vi har identificeret, vedrører evnen til at respondere og evnen til at monitorere og forskellen på de to. Evnen til at respondere kommer til udtryk i de handlinger og valg, som GB-førerne hele tiden foretager med henblik på at manøvrere sikkert og effektivt på vandet. Der er tale om mikrotilpasninger, som finder sted under sejlads. Det kan fx være at justere farten i forhold til bølgesystemerne. Evnen til at monitorere derimod kommer til udtryk i besætningens kontrol af GB inden sejlads og konstante overvågning af fx vejret og moderskibets og dermed vuggens position. For at skelne mellem evnen til at respondere og evnen til at monitorere har vi fokuseret på, hvor langt ude i fremtiden GB-besætningerne orienterer sig, og om de reagerer på en udfordring i nuet eller monitorerer forholdene med henblik på at forebygge udfordringer. Når de træffer beslutninger på den korte bane, kan det imidlertid være svært at skelne mellem at respondere og at monitorere. De to evner er tæt forbundne og kan overlappe (Patriarca m.fl. 2018: 267). Under sejlads kan GB-førerne siges at monitorere for udfordrende bølgesystemer og respondere på udviklinger i det aktuelle bølgesystem, og det er ikke altid klart, hvornår de benytter den ene eller anden evne.

Vi vurderer yderligere, at der er en uhensigtsmæssig gråzone mellem evnen til at monitorere og evnen til at foregribe begivenhedernes gang. Evnen til at foregribe begivenhedernes gang ser vi udtrykt i de vurderinger, som GB-besætningerne foretager vedrørende forhold længere ude i fremtiden, fx det faldende erfaringsniveau blandt GB-førere i DIV 31. Evnen til at monitorere kommer snarere til udtryk i vurderinger, der vedrører udviklingen på den korte eller mellemlange bane, fx om det qua bølgehøjden er forsvarligt at sætte GB i vandet. Ifølge Hollnagel handler det om, hvad man forventer, sker længere ude i fremtiden – the medium to long term (Hollnagel m.fl. 2008). Denne skelnen mellem evnen til at monitorere og evnen til at foregribe begivenhedernes gang er en, som andre forfattere peger på i forhold til at arbejde i the sharp eller blunt end: “For sharp-end operators, coping with near-term issues is an operational everyday activity (monitoring); at the blunt-end, more attention is paid generally to strategic decision-making, relying on long-term analysis (anticipating). The distinction is not a dichotomy because strategic decisions affect and are affected by operational behaviors and vice versa” (Patriarca m.fl. 2018: 267). I et fænomenologisk perspektiv er det uklart, om det at monitorere og foregribe begivenhedernes gang vedrører forskellige psykologiske processer, eller om man kun kan differentiere ud fra tidshorisonten.

Særligt evnen til at foregribe begivenhedernes gang viste sig vanskelig at operationalisere, da evnen både anvendes i forbindelse med planlægning af en operation – og her grænser op til evnen til at monitorere – og som en strategisk vurdering med lang tidshorisont. GB-besætningerne er sjældent engageret i egentligt strategisk arbejde eller systematisk videndeling, hvilket åbnede op for spørgsmålet om, hvor relevant denne evne er for frontlinjeoperatører. Empirisk viste det sig dog, at GB-besætningerne er med i planlægningsfasen inden en GB-operation, men i mindre omfang foregriber begivenhedernes gang. Det sker dog, som når de fx laver risikovurdering af det generelle træningsniveau for GB-førere i divisionen eller vurderer potentielle konsekvenser af et større generationsskifte i GB-besætninger. Evnen til at foregribe begivenhedernes gang – i hvert fald på længere sigt – spiller nok en mindre rolle før og under en konkret GB-operation, men Søværnet bør immervæk være opmærksom på, at når GB-besætningerne flager den slags bekymringer, kan der være tale om bekymringer, som organisationen ikke har tilstrækkeligt fokus på. Ifølge Patriarca og kolleger bør der ikke være dikotomi mellem aktører i den skarpe ende og aktører i den stumpe ende (2018: 267), hvilket understreger, at man organisatorisk i Søværnet bør være nysgerrig på GB-besætningernes evne til at foregribe begivenhedernes gang i forhold til GB-operationer, ligesom fageksperter og nærmeste leder bør være nysgerrig på de adaptioner og tilpasninger, GB-besætningerne foretager i det daglige.

Vi har til sidst identificeret en uklarhed omkring evnen til at lære, som forekommer at vedrøre situationer, hvor markante hændelser fører til organisatorisk læring. I denne undersøgelse har vi tvunget de fire evner ned på aktør- eller mikroniveau, hvor det er uklart, om samtlige situationer, hvor der sker læring, relaterer sig til evnen til at lære, eller om det kun er de ”markante” situationer eller hændelser. Patriarca og kolleger peger på, at det er nødvendigt at integrere læring fra hverdagslige situationer og mindre alvorlige hændelser med læring fra mere alvorlige hændelser (Patriarca m.fl. 2018: 267). Hvor grænserne mellem forskellige hændelser går, og hvordan læringen skal foregå, fremstår dog stadig uklart. I forhold til evnen til at lære er et af de mest overraskende fund i vores undersøgelse, at der er en ringe grad af videndeling på tværs af de enkelte besætninger, men også vertikalt i strukturen. Videndeling blandt GB-førere er i højere grad forankret i personlige forbindelser end i nogen form for systematisk vidensdelig. Vi har ikke kunnet finde nogen åbenlys forklaring på, hvorfor væsentlige læringspunkter ikke i højere grad deles mellem de forskellige GB-besætninger i DIV 31. Alle GB-førerne udtrykte dog stærk opbakning til at samle GB-besætninger på tværs af DIV 31 til et videndelingsseminar. Derfor afholdes der en workshop i efteråret 2025, hvor vi vil forsøge at samle så mange GB-førere og andre interessenter fra Søværnet som muligt. Her vil vi lade os inspirere af en RAG-baseret oversættelse af de fire hjørnesten til konkret praksis, som det fx ses i Chuang og kolleger (2020).

Med udgangspunkt i RE-teoriens tilgang til at lære af frontlinjeoperatører og deres adaptive kapabilitet har artiklen forsøgt at give plads til GB-besætningernes perspektiv på, hvad der henholdsvis styrker og udfordrer sikkerheden i forbindelse med GB-operationer i DIV 31 i Søværnet. Det er vores vurdering, at de fire centrale evner bidrager med en hensigtsmæssig måde at kategorisere de mange små handlinger og forståelser, som skaber resiliens under GB-operationer. Ved at operationalisere og kortlægge de fire evner er det blevet tydeligt for os, at GB-besætningerne er langt mere optaget af at mestre det håndværk, det er at operere GB i et komplekst miljø, end af at lære og udbrede læring på tværs af GB-besætninger.

Konklusion

I vores analyse af GB-besætningernes resiliente handlinger har vi identificeret flere nøgleområder, hvor GB-besætningerne i DIV 31 udviser en evne til henholdsvis at respondere, monitorere, foregribe begivenhedernes gang samt lære. Disse fire evner, der tilsammen skaber resiliens, er hjørnestenene i RE-teori og essentielle for sikker og effektiv sejlads under krævende forhold. Vi vurderer, at man med fordel organisatorisk kan arbejde med RE-tilgangen (Hollnagel m.fl. 2011) i Søværnet i forhold til at forstå frontlinjeoperatørers arbejde med sikkerhed, men at der kræves yderligere teoretisk præcisering af de fire centrale evner. Undersøgelsens vigtigste bidrag er operationaliseringen af de fire evner til GB-førernes praktiske forståelse af, hvad der styrker og udfordrer sikkerheden i den daglige opgaveløsning i Søværnet, hvilket opsummeres i det følgende:

Evnen til at respondere: GB-førerne demonstrerer en høj grad af årvågenhed og hurtig reaktionsevne, især når de navigerer under vanskelige forhold såsom høje bølger. Evnen til konstant at foretage styringsmæssige mikrotilpasninger og improvisere under pres, fx ved SAR-hændelser eller sejlads på lavt vand, er centrale aspekter af GB-besætningernes evne til at respondere.

Evnen til at monitorere: I undersøgelsen oversætter vi bl.a. evnen til at monitorere til den grundige og hyppige kontrol af bådens tekniske tilstand og ydeevne. Herudover udviser GB-førerne en evne til at monitorere i den kontinuerlige overvågning af generelle miljømæssige forhold såsom bølgehøjde og -retning. Evnen til at respondere handler om pludseligt opståede forhold, der kræver hurtig handling, mens evnen til at monitorere handler om forhold, der udvikler sig over lidt længere tid og muligvis kan forebygges.

Evnen til at foregribe begivenhedernes gang: Planlægning og risikovurdering er essentielt for alle GB-operationer. GB-førerne vurderer havforholdene nøje før hver operation og tilpasser deres plan for at sikre besætningens og fartøjets sikkerhed. Denne proaktive tilgang inkluderer alt fra logistiske overvejelser om fx proviant (kritisk på kort sigt) til uddannelse af andre besætningsmedlemmer i GB-sejlads for at sikre operationel robusthed i besætningerne (kritisk på lang sigt).

Evnen til at lære: GB-førerne udviser en høj grad af adaptiv kapabilitet, når de udvikler og implementerer egne løsninger, fx skræddersyet slæbegrej, for at imødegå udfordringer, som det officielle udstyr ikke løser tilfredsstillende. Denne innovative tilgang har forbedret den operationelle effektivitet og sikkerhed. Alligevel er der en bemærkelsesværdig mangel på såvel formel som uformel deling af viden mellem besætningerne i DIV 31 og ovenstående myndigheder, hvilket begrænser den kollektive læring og dermed den samlede resiliens i eskadren. Vi vurderer, at der er stort potentiale for at styrke den kollektive læring og deling af best practice, hvilket kan øge sandsynligheden for, at der træffes resiliente beslutninger i forbindelse med GB-operationer i Søværnet.

Perspektivering: Spørgsmål til organisationen

Med afsæt i vores fund præsenteres i det følgende fire refleksionsspørgsmål, som er vores bud på, hvad man organisatorisk bør være særligt opmærksom på med henblik på at understøtte effektive og sikre GB-operationer i DIV 31 via resilient adfærd.

1. Hvordan sikres det, at nye GB-førere i DIV 31 får det fornødne kendskab til og fortrolighed med den type af GB, der opereres med i divisionen?

Refleksionsspørgsmålet skal særligt ses i lyset af, at water jet-drevne GB har væsentligt anderledes sejlegenskaber end mere konventionelle GB-typer, der fremdrives af påhængsmotorer med skrue, som er den slags GB, der benyttes i resten af Søværnet. Herudover skal det ses i lyset af skibenes store opgaveportefølje, et kort uddannelsesforløb, manglende tid til træning og et muligt generationsskifte.

2. Hvordan kan videndelingen systematiseres og forbedres, så erfaringer og læring om materiel og operationelle udfordringer deles internt mellem GB-besætningerne?

Dette spørgsmål er relevant at få besvaret, eftersom der synes at gå en del værdifuld best practice-læring tabt, når vigtige erfaringer ikke deles. Det være sig både i forhold til brug og tilpasning af materiel, men også i forhold til løsning af mere komplekse og unikke operative opgaver.

3. Hvordan opnås der bedre dialog og videndeling mellem DIV 31-besætningerne, eskadren og FMI?

Spørgsmålet udspringer af, at erfaringer med GB-sejlads i DIV 31 ikke forankres organisatorisk. Vores undersøgelse har vist, at der hverken eksisterer et formelt eller et uformelt lessons identified/lessons learned-regime, hvilket ellers er normal praksis i militære og andre højrisikoorganisationer.

4. Hvordan kan man øge GB-besætningernes tillid til GB og dens udstyr?

Dette spørgsmål er væsentligt at få besvaret, idet vores undersøgelse har vist, at GB-besætningerne ikke altid har tillid til bådens pålidelighed og funktionsduelighed samt dens udstyr. Det gælder både under den enkelte GB-operation, hvor GB-besætningerne har erfaret fremdrivningsfejl af forskellig art, og at radioudstyr, elektronisk søkort etc. ikke har virket efter hensigten. Men det gælder også på den længere bane, hvor der synes at være en generel mistillid til, at GB bliver repareret og vedligeholdt ordentligt.

Konkurrerende interesser

Forfatterne har ingen konkurrerende interesser at erklære.