Abstract
Introduction: La transición entre servicios asistenciales incrementa la vulnerabilidad de las personas mayores con comorbilidad y necesidades complejas. En nuestro hospital, estos pacientes reciben un servicio especial de atención a las transiciones para empoderarlos y mejorar la coordinación asistencial.
Description: Equipo multidisciplinar, liderado por enfermeras entrenadas en entrevista motivacional que realizan 2 entrevistas con pacientes (y/o familiares) considerando, sus conocimientos, habilidades de auto-cuidado, valores y preferencias de rehabilitación, reforzando: a) medicación (conciliación/adherencia), b) actividad física (AF), c) nutrición, d) empoderamiento en salud biopsicosocial, e)coordinación asistencial entre equipo referente hospitalario y atención primaria (AP).
Aim: Valorar la eficacia de un programa de empoderamiento de pacientes (TransicionA) para reducir reingresos por la misma causa a los 30 días post-alta.
Targeted population: Pacientes con riesgo de reingreso (≥2criterios: ≥2 patologías crónicas, ≥8fármacos, ingreso hospitalario previo (<6meses), riesgo percibido por el profesional).
Timeline: Enero-2017 a septiembre-2018 (21 meses).
Highlights: 244 pacientes (59% mujeres, edad 82,1±8,72). Intervenciones más frecuentes: psico-educación en salud; AF (n=225;92,2%), ajustes/conciliación farmacológica (n=228;93,4%), autocuidado (n=221;90,6%), nutrición (n=203;83,2%), productos de apoyo (n=142;58,2%) y aspectos sociales (n=121;49.6%). Se reforzó la coordinación con AP (n=221;90,6%), mediante información estructurada pre-alta (n=97;39,8%) telefónica (n=65;26,6%) o email (n=59;24,2%).
Outcomes: A 30 días post-alta observamos un 19,7% (n=48) de reingresos. Los diagnósticos más prevalentes al ingreso fueron: patología respiratoria (n=64;26,2%), traumatismos (n=48;19,7%) insuficiencia cardíaca(IC) (n=35;14,3%), patología neurológica(n=25;10,2 %) y patología renal (n=15;6,1%). Tras recibir el programa (30 días post-alta) 13 pacientes reingresaron por la misma causa; por orden: patología respiratoria (n=6), IC (n=3), traumatismos (n=2), patología neurológica (n=1) y renal (n=1). La literatura destaca factores predictores de reingreso como la HTA, IC, género femenino y >15 días de ingreso hospitalario. Hasta la fecha, no hemos podido observar esta asociación de predicción ante ninguno de estos factores en nuestra muestra.
Sustainability: TransicionA no propone crear un servicio adicional. Mediante una serie de acciones y valoración de la persona, fortalece y apoya circuitos/dispositivos asistenciales ya existentes, coordinando recursos.
Transferability: El marco de trabajo de TransicionA es muy comprehensivo y aplicable a multitud de patologías médicas. Por ello, podría extrapolarse a otros servicios que atiendan a pacientes con alto riesgo de reingreso.
Conclusions: Intervenciones multi-componente de empoderamiento previas al alta domiciliaria podrían prevenir descompensaciones y reingresos por la misma causa.
Discussions: El programa no fue concebido como proyecto de investigación, así que se necesitan estudios rigurosos de valoración de la efectividad de las acciones llevadas a cabo. La realidad clínica ha evidenciado la utilidad del programa revelando una mayor satisfacción con el apoyo y atención recibida por parte de pacientes y profesionales; así como una reducción de reingresos por misma causa tras la implementación del programa.
Lessons learned: Importancia de la atención centrada en la persona y de la coordinación hospitalaria con otros proveedores de salud para garantizar la continuidad asistencial.
El incremento de esfuerzos a corto plazo con TransicionA, puede reducir esfuerzos asistenciales y los costes socioeconómicos a medio-largo plazo que suponen los reingresos.