Abstract
Este Programa surge de la colaboración entre los Departamentos de Salud y Derechos Sociales del Gobierno de Navarra para implantar un modelo de atención sociosanitaria integrada. Aborda las necesidades individuales, familiares y del entorno. Basado en cuatro ejes: trabajo integrado y sistematizado, apoyo integral centrado en la persona, recursos personalizados, y acción comunitaria.
Según el Decreto Foral 38/2023, el objetivo es “garantizar el cuidado integral de personas con necesidad de atención sanitaria en las que confluyen situaciones especialmente complejas y/o urgentes desde el punto de vista social y que superan las posibilidades de trabajo coordinado de la zona básica”.
El trabajo conjunto entre ambos Departamentos, entidades, asociaciones (Instituto Salud Pública y Laboral de Navarra, Fundación Pilares, Ayuntamientos, red transfronteriza Next Care, Asociaciones Ciudadanas, Cruz Roja, voluntariado San Juan de Dios) y personas de la comunidad es su eje vertebrador.
El programa genera:
-Equipos multidisciplinares sociosanitarios, con formación en Atención Integrada Centrada en la Persona, Trabajo en Equipo, Acción Comunitaria y Metodología en educación para la salud grupal:
- Equipos Operativos de Zona (EOZ), formados por personal de Servicios Sociales de Base municipales y Centros de Salud
- Equipos de Coordinación Sociosanitaria (ECOSS), formados por personal de trabajo social y enfermería que apoyan a los EOZ de su área de influencia y gestionan los servicios adscritos al Programa.
-Servicios (personalizados, sin copago, temporales, de respuesta rápida y que se prestan en el entorno próximo):
- Atención Residencial Sociosanitaria, con fisioterapia y terapia ocupacional.
- Atención diurna Sociosanitaria, con fisioterapia, terapeuta ocupacional y transporte.
- Equipo de Soporte Domiciliario, con terapia ocupacional.
En estos 2 años y medio:
- Se han conformado 22 EOZ y se han creado 3 ECOSS (72 profesionales en total)
- Se han atendido 602 personas (el 3,43% de las mayores de 18 años), de las que 579 han accedido a los servicios del Programa.
- Se han realizado 20 acciones comunitarias relacionadas con la activación social, la soledad no deseada, la promoción de la salud y la participación en los diferentes pactos locales de conciliación.
- Se han realizado 3 talleres con familias y/o personas cuidadoras.
Perfil mayoritario: mujer de 76,8 años, sin reconocimiento oficial de dependencia, ni discapacidad, atendida por motivos de traumatología y por sobrecarga o claudicación de la persona cuidadora. Utiliza la atención domiciliaria y al alta del programa se mantiene en domicilio.
Al alta del Programa:
- El 75% de las personas permanecen en sus domicilios.
- El cumplimiento de los objetivos es del 70%.
- La capacidad funcional mejora en un 51% y se mantiene en un 32% de las personas.
- La satisfacción es entre 9 y 10 puntos sobre 10 en el 78% de las actuaciones.
Este Programa supone un ejemplo innovador y exitoso de una verdadera integración vertical (atención primaria y hospitalaria atienden integralmente con las mismas herramientas las necesidades de la población) y horizontal (generación de equipos de trabajo y servicios conjuntos más allá de las carteras propias de los sistemas de protección social y sanitario)