Abstract
Bajo la premisa de que no todos los pacientes necesitan lo mismo, se estratificó a toda la población navarra con la herramienta GMA para identificar grupos de pacientes con necesidades homogéneas y se definieron planes operativos con patrones de atención integrada en cada perfil de pacientes priorizados. Un patrón de atención que pivota en AP y en la continuidad asistencial para lo que es imprescindible la integración con el resto de recursos implicados (hospitales de agudos y de media estancia, centros sociosanitarios, etc.) adaptando el modelo organizativo a los requerimientos de calidad de atención a personas con patologías crónicas, promoviendo el autocuidado y garantizando la atención a la persona cuidadora. Se han desarrollado sistemas de información que permiten tanto el registro en una historia clínica integrada como la monitorización individual y agrupada de los pacientes incluidos (Panel de control y Cuadro de Mando, accesible para cada profesional).
Se priorizó la atención a los pacientes con mayor complejidad en los que es preciso intervenir con metodología de Gestión de Casos. La responsabilidad de la Gestión del Caso recae en la enfermera de AP que se coordina con el resto de profesionales implicados, fundamentalmente el resto del Equipo de Atención Primaria (medicina, trabajo social, personal de urgencias), Especialista hospitalario de referencia y la Enfermera de Enlace Hospitalaria, Enfermera del Servicio de Consejo Sanitario (garantiza la continuidad asistencial fuera del horario del Centro de Salud), etc…intentando prevenir las descompensaciones y actuando precozmente si se presentan, para mantener al paciente en su domicilio el máximo tiempo posible y en las mejores condiciones, evitando ingresos hospitalarios que puedan provocar una pérdida de capacidad funcional.
Actualmente este modelo de atención está establecido para pacientes con patología crónica en la infancia y en adultos con demencia, diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, ELA, esclerosis múltiple, parkinsonimos atípicos, fibromialgia o Pluripatológicos (GMA 4ó5 y 3 ó más de las siguientes patologías: diabetes, demencia, EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, cirrosis hepática).
El proceso asistencial, una vez identificados los pacientes que cumplen los criterios de selección de cada perfil, se inicia con una valoración integral (bio psico social y emocional) que incluye el estado percibido y una identificación inequívoca en historia clínica de su nivel de severidad (leve, moderado, severo o enfermedad crónica avanzada con una pirámide de color verde, naranja, roja o morada respectivamente) y un nivel de intervención consensuado entre los profesionales de AP y los referentes de AE (cubo azul o rojo) que supone diferentes habilitaciones. En el caso de nivel de intervención más específico se establece la posibilidad de atención prioritaria en hospital de día o ingreso hospitalario sin paso por el servicio de urgencias.
Para la puesta en marcha de este modelo de atención se ha desarrollado un plan de formación a los profesionales, así como la organización de diferentes comités integrados por personal directivo, técnico y asistencial y en varias ocasiones también pacientes.
Disminuyen los ingresos hospitalarios, las urgencias hospitalarias y los reingresos, aumenta la hospitalización a domicilio.