Evaluation of the Impact of a Coordinated Intervention Model for Complex Older Patients with Dementia

Introduction: Person centred care planning and models of care coordination across levels of care reduce fragmentation and unnecessary resource use. Our objectives were to assess the impact of implementing a coordinated care model between intermediate care and primary care, as determined by the identification of complex patients, and recording their individualized care plans in the shared medical record and to assess its effectiveness in relation to the use of health resources.

Methods: A pre-post quasi-experimental study of 160 complex patients with dementia who were discharged from intermediate care between April 2022 and July 2024.

Results: A 31.4% (from 63 to 106 patients) increase in the identification of complex patients with dementia and a 23.6% (from 19 to 44 patients) increase in the development of care plans were found at 3 months of discharge. Of the patients who had visited emergency department in the six months preceding hospitalisation, 54.4% (n = 31) did not visit it in the six months post-discharge (p = 0.026).

Conclusion: Our coordinated care model may have contributed to improved identification of patients with dementia and complex conditions, the development of individualized care plans, and reduced emergency department use.

 

Resum

Introducció: La planificació de l’atenció centrada en la persona i els models de coordinació assistencial entre nivells assistencials redueixen la fragmentació i l’ús innecessari de recursos. El nostre objectiu va ser avaluar l’impacte de la implementació d’un model d’atenció coordinada entre l’atenció intermèdia i l’atenció primària, determinat per la identificació de pacients complexos i el registre dels seus plans d’atenció individualitzats a la història clínica compartida, així com avaluar-ne l’efectivitat en relació amb l’ús de recursos sanitaris.

Mètodes: Estudi quasi experimental pre-post de 160 pacients amb complexitat i demència donats d’alta de l’atenció intermèdia entre abril de 2022 i juliol de 2024.

Resultats: Es va observar un augment del 31,4% (de 63 a 106 pacients) en la identificació de pacients complexos amb demència i un increment del 23,6% (de 19 a 44 pacients) en l’elaboració de plans d’atenció als 3 mesos de l’alta. Dels pacients que havien visitat el servei d’urgències en els sis mesos previs a l’hospitalització, el 54,4% (n = 31) no el van visitar en els sis mesos posteriors a l’alta (p = 0,026).

Conclusió: El nostre model d’atenció coordinada pot haver contribuït a millorar la identificació de pacients amb demència i condicions complexes, el desenvolupament de plans d’atenció individualitzats i a reduir l’ús dels serveis d’urgències.

 

Paraules clau: atenció integrada; gent gran; demència; multimorbiditat; fragilitat; atenció centrada en la persona