Abstract
Introducción: La figura de la enfermera gestora surge en nuestro centro en el año 2009 junto con la implantación del programa PAMI para la gestión de casos y seguimiento de los pacientes crónicos de IC, EPOC y Hepatopatía incluidos en el programa, con el fin de detectar reagudizaciones precozmente y favorecer el entrenamiento del paciente en su enfermedad mediante seguimiento sistematizado dando respuestas con automatismos estandarizados.
EN 2013 se suma a la intervención la enfermería de A. Primaria y en el 2015 OSAREAN
Implementación: Seguimiento, accesibilidad e ingreso directo
Objetivo: Entrenar al paciente utilizando formularios sistematizados sobre signos y síntomas de alarma que puedan desencadenar una reagudización clínica aplicando automatismos con el fin de controlar la reagudización y evitar un posible ingreso hospitalario
Población: Pacientes pluripatológicos que cuenten entre sus patologías: IC, EPOC, Hepatopatía o demencia
Cronología:
-2009-2012 seguimiento por enfermera gestora del hospital
-2013-1015 seguimiento se traslada a AP
-2015-2018 se incorpora Cal center OSAREAN en el seguimiento PAMI programado, pilotándose 4 centros de salud,
Aspectos destacados:
Enfermera Gestora de Casos(E.G.C.) , AP y OSAREAN:
-Seguimiento y control de los pacientes Pluripatologicos con programa
-Fomentar hábitos saludables apoyándonos en las recomendaciones propias de cada proceso
EGC
-Entrenamiento sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación y algoritmos de actuación a profesionales de AP
-entrenamiento de pacientes y cuidadores sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación y algoritmos de actuación mediante seguimiento telefónico aplicando siempre los mismos formularios y automatismos
-Gestión de las llamadas demandadas
-Gestión de ingreso directo y derivación a consulta con internista en caso de precisar valoración precoz
- Favorece accesibilidad a los diferentes agentes implicados en la atención del paciente
Sostenibilidad: El empoderamiento del paciente en la gestión de su enfermedad reduce los ingresos
Transferibilidad: el seguimiento se puede realizar en cualquier nivel asistencial con entrenamiento previo
Conclusiones: El uso de formularios unificados y algoritmos de actuación favorecen el entrenamiento del paciente y evitan la variabilidad de criterios.
Discusiones: En la actualidad en el seguimiento telefónico a estos pacientes están implicados diversos agentes: E.G.C, AP, OSAREAN y BetiON , que realizan diferentes intervenciones:
E.G.C.: La intervención de la E.G.C destaca por el entrenamiento del paciente en la gestión de la enfermedad realizando el seguimiento telefónico con los mismos formularios y aplicando los mismos automatismos ante los cambios de su situación y seguimiento estrecho del paciente hasta recuperar situación basal, estableciendo una relación de cercanía y seguridad con el paciente o familiar destacando la accesibilidad y respuesta inmediata a la llamada
Osarean y AP: Se realiza seguimiento con los mismos formularios pero no se aplican automatismos, si se detectan cambios se deriva a otro profesional con aumento el tiempo de respuesta
BetiON: No realiza seguimientos con formularios ni aplica automatismos derivando al paciente al nivel asistencial que precise si presenta un problema de salud.
Lecciones aprendidas: Un paciente entrenado en signos y síntomas de alarma gestiona las reagudizaciones evitando ingresos y mejorando así su calidad de vida